六、葡萄胎及侵袭性葡萄胎

（一）葡萄胎

    葡萄胎又称水泡状胎块（hydatidiform mole）是胎盘绒毛的一种疾病，以绒毛间质高度水肿，滋养层细胞不同程度增生为特征。本病在我国发病率较高。发病年龄多在30岁左右，经产妇多于初产妇。

    【病因】本病的病因及其本质尚未明了。有两种看法: 一种认为是肿瘤性疾病，系由于胎盘滋养层的细胞肿瘤性增生。有时甚至超过正常限度呈浸润性生长，破坏局部组织而发展成侵袭性葡萄胎，以至发展成为绒毛膜上皮癌；另一种认为是胎儿发育障碍而死亡后，绒毛内的血液循环停止，血管萎缩、消失，母体进入绒毛的液体不能运送给胎儿而积蓄在绒毛间质内，使绒毛水肿胀大。

    【病理变化】大体，见全部或部分绒毛水肿呈半透明水泡状，大小不等，其间有细蒂相连成串，状似葡萄，故称葡萄胎。镜下，绒毛间质高度水肿，血管减少以至完全消失，滋养层细胞呈不同程度增生，并有轻度异型增生。增生的细胞可为合体细胞滋养层细胞，或为细胞滋养层细胞，或两种细胞混合存在。

【病理与临床联系】由于大量永肿的绒毛（水泡状胎块）充满子宫腔，使宫腔扩张，宫体增大，致超过正常妊娠月份子宫大小。由于葡萄胎滋养层上皮细胞侵袭血管能力很强，故常有反复的子宫出血。由于胎儿常早期死亡，故临床检查听不到胎儿心音、由于滋养层细胞产生多量绒毛膜促性腺激素（HCG），故葡萄胎患者的血、尿中HCG的水平明显增高、可超过正常妊娠时的若干倍。葡萄胎经刮宫后或自然流产后，绝大多数能痊愈，有少数患者可转为侵袭性葡萄胎以至绒毛膜上皮癌。因此，对葡萄胎患者都需要进行随访，包括HCG测定。 

   （二）侵袭性葡荡胎 

    侵袭性葡萄胎又称恶性葡萄胎或破坏性绒毛膜腺瘤。大多数继发于葡萄胎之后，也可开始即为侵袭性葡萄胎。常向子宫肌深层甚至向子宫外侵袭。穿破肌壁处可引起出血灶，其中，含有一定异型性滋养层细胞的水泡状绒毛。

    七、绒毛膜上皮癌

    绒毛膜上皮癌（chorioepithelioma，绒癌），是来自绒毛膜滋养层上皮恶性度狠高的肿瘤。绝大多数与妊娠有关。根据国内、外统计，有40％～60％发生于葡萄胎后，20％～30％发生于流产后，其余病例发生于早产或正常分娩后。发病年龄以30岁左右最多。绒癌的发病原因不清，一般认为葡萄胎。侵袭性葡萄胎及绒癌是绒毛膜滋养层细胞增生由良性到恶性的肿瘤过程。

【病理变化】肿瘤多位于子宫底前、后壁，呈血凝块样病变，突入宫腔或向肌层浸润，甚至穿透浆膜，有时瘤体位于子宫肌内。外观呈出血、坏死性病灶。瘤组织由两种异型性明显的细胞组成：一种为类似细胞滋养层细胞，另一种似合体细胞滋养层细胞。这两种细胞常混合排列成团块或条索状，坏死、出血非常明显。瘤组织中无血管和其它间质存在，也无绒毛样结构形成。这一点可与恶性葡萄胎区别。

【扩散】子宫体绒毛膜上皮癌可向下直接浸润至宫颈，亦可向子宫体两侧扩散。血道转移是绒癌最常见的转移方式，以肺和阴道壁转移最常见，其次为脑、肝、肾及肠等。少数病例在原发癌被切除后，转移灶可自行消失。

【病理与临床联系】由于癌组织侵袭血管，常引起子宫不规则出血。如癌组织穿透宫壁,可导致腹腔大出血。当转移至其它器官时，可出现相应器官的症状。如有肺转移，可出现咯血、胸痛，脑转移可出现头痛、呕吐、瘫痪及昏迷等·，肾转移可出现血尿等症状。由于绒毛膜滋养层细胞产生大量HCG，故绒毛膜上皮癌患者在血、尿中的HCG水平有明显升高现象。

   八、精原细胞瘤及胚胎性癌

（一）精原细胞瘤

精原细胞瘤（sen1inoma）义称精原细胞癌，由具有多向分化潜能的原始生殖细胞发生, 是最常见的睾丸恶性肿瘤，多见于40岁左右，青春期前和50岁以后很少发生。常为单侧性，也可双侧同时或相继发生。患隐睾者（未下降的睾丸）较易发生本瘤。

    【病理变化】大体，发生釉侧者略多于左侧，患侧睾丸肿大，但睾丸的轮廓尚存在，有时可达正常睾丸的十倍，也可与正常睾丸同样大小。肿瘤结节直径通常为3至5cm，员球形成分叶状。切面灰白带黄色，均匀一致，如鱼肉状，质软或中等硬度，有纤维组织间隔及出血、坏死灶。晚期，瘤块可侵占整个睾丸。

镜下，典型的精原细胞瘤，溜细胞较大，大小较一致，多排列成小巢状或不规则的条索状，不形成腺腔，实质常有出血、坏死，间质为纤细的纤维组织，其间通常有多少不等淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成。淋巴细胞浸润很可能是机体的免疫反应的形态表现，据认为有。丰富淋巴细胞浸润者，预后较好（较典型的精原细胞瘤恶性度较低，对放射治疗敏感，睾丸切除加放疗后，可使90％病例有较好的疗效。

（二）胚胎性癌

胚胎性癌（embryonal carcinoma）也是起源于具有多向分化潜能的原始生殖细胞。发病率比精原细胞瘤低，可发生于幼儿及成人。瘤体一般较精原细胞瘤小，常累及皋丸包膜及附睾,出血、坏死明显。瘤细胞分化低，呈多形性，排列呈片块状、腺泡、腺管状或乳头状，间质少，可为肿瘤性原始间叶组织，无淋巴细胞浸润。胚胎性癌恶性度较高，生长迅速, 效早转移，虽对放射治疗敏感，但比精原细胞瘤的疗效差。

第七节 甲状腺肿瘤

一、甲状腺腺瘤

    甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是甲状腺最常见的肿瘤。多见于中、青年女性，约有百分之一的患者可出现甲状腺功能亢进。肿瘤多为单发，有完整包膜。有时可见出血、坏死、囊性变及周围甲状腺组织受压现象。

    病理组织学可分以下几种类型。

    （1）滤泡性腺瘤：肿瘤分别由不同发育程度的滤泡增生所组成。

    （2）嗜酸性细胞腺瘤：亦称Htirthle细胞腺瘤，瘤细胞肥大，胞质充满嗜酸性颗粒。

    （3）非典型性腺瘤：瘤细胞呈片状排列，细胞丰富，有异型性，但无浸润转移。

    （4）乳头状腺瘤：真正的乳头状腺瘤少见。多有囊腔形成。病理确诊时应与高分化的乳头状腺癌鉴别。