⑶抑制和逆转心血管重构；
⑷保护血管硬化时血管内皮细胞，恢复依赖内皮的血管扩张功能；
⑸对肾脏的保护作用：主要通过降低肾小球毛细胞血管压力、抑制肾小球血管间质增生及基质蛋白积聚，尤其是糖尿病性肾病时；
⑹抗动脉粥样硬化作用：抑制低密度脂蛋白的氧化及血管平滑肌细胞增生和巨噬细胞功能。
血管紧张素转化酶抑制药作用机制：⑴抑制循环及局部组织中的血管紧张素转化酶（ACE）；⑵减少缓激肽的降解；⑶抑制交感神经递质的释放；⑷自由基清除作用。
血管紧张素转化酶抑制药临床应用：⑴高血压（注意ACEI降压作用特点）；⑵慢性心功能不全；⑶心肌梗塞；⑷进行性肾功能损害(特别适用于糖尿病性肾病)。
血管紧张素转化酶抑制药不良反应：⑴低血压；⑵刺激性干咳；⑶高血钾；⑷其他：血管神经性水肿、肾功能受损；皮疹、味觉及嗅觉缺损、脱发等(缺锌)；偶见中性白细胞减少、糖尿、肝毒性等。禁忌症：孕妇、肾动脉狭窄。
ACEI常用药：卡托普利、依那普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利、赖诺普利等，注意各药结构上锌配基的不同及是否为前药的区别。
血管紧张素受体（AT1）阻断药主要有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦，此类药物可选择性阻断AT1受体，抑制ATⅡ使血管收缩和促醛固酮分泌的效应，降低血压，其还能逆转肥大的心肌细胞。与ACEI相比，其作用选择性更强，不影响ACE介导的激肽的降解；对ATⅡ效应的拮抗作用更完全，因为体内除ACE外，还存在着其他亦可产生的ATⅡ非ACE酶类。
重点掌握AT1阻断药与ACEI的作用异同点。
【作业测试题】

一、选择题

(一)A型题
1.血管紧张素转换酶抑制剂降压作用特点错误的是：
A.降压时伴反射性心率增快　　　　
B.对脂质和糖代谢无不良影响
C.改善血管重构，防止动脉粥样硬化
D.降压无耐受性
E.对心脏、肾脏有保护作用
2.血管紧张素转换酶抑制剂不良反应发生率较高的是：
A.肝炎　　　　　
B.低血钾
C.粒细胞缺乏症　
D.刺激性干咳
E.味觉缺失
3.ACEI抗慢性充血性心力衰竭的药理作用错误的是
A.降低血管紧张素II的生成
B.降低血管阻力
C.抑制心肌肥厚　　　　　
D.增加缓激肽的降解
E.降低室壁肌张力和舒张末期压力
4.关于ACEI与AT1受体拮抗药用于慢性充血性心力衰竭(CHF)正确的是
A.ACEI比AT1受体拮抗药更彻底阻断了血管紧张素II的作用
B.ACEI长期用于CHF比AT1受体拮抗药疗效好
C.两者都可引起咳嗽的不良反应
D.两者不可以合用
E.ACEI出现严重不良反应时，不能用AT1受体拮抗药替代
5.76岁女性患者，有8年充血性心力衰竭病史，用地高辛和呋噻米有效控制了心衰的发展。近来，病人感到轻度体力活动时呼吸困难加重，体检发现窦性心动过速，下肢凹陷性水肿。可以考虑增加下列何种药物治疗
A.去乙酰毛花苷　　　　　　B.肼屈嗪
C.米诺地尔　　　　　　　D.哌唑嗪
E.依拉普利
6.AT1受体的配体是
A.血管紧张素I　　　　　　B.血管紧张素II
C.缓激肽　　　　　　　D.甲状腺素
E.醛固酮
7.卡托普利禁用于双侧肾动脉狭窄患者主要是因为
A.降压作用使肾脏灌注压过低而使肾小球滤过率降低　　　
B.抑制血管紧张素II收缩肾出球小动脉而使肾小球滤过率降低
C.易发生血管神经性水肿
D.易引起高钾血症
E.卡托普利从肾脏排泄减慢引起严重不良反应
8.口服易受食物影响，消化道吸收降低，宜饭前1h服用的是
A.卡托普利　　　B.依拉普利
C.雷米普利　　　D.赖诺普利
E.培哚普利
9.使血浆肾素水平降低的因素是
A.阻断AT1受体　　　B.抑制血管紧张素转化酶
C.阻断?1受体　　　　D.使用利尿药
E.使用钙通道拮抗剂
10.ACE抑制剂与血管紧张素转换酶的结合部位含有下列哪种离子
A.Ca2+　　　B.Zn2+
C.Mg2+　　　　D.Cu2+
E.Fe2+
11.ACE抑制剂长期降压作用主要与何种因素有关
A.抑制交感神经递质的释放　　　　B.抑制局部组织中血管紧张素转化酶
C.抑制循环中血管紧张素转化酶　　D.清除自由基，增加NO
E.减少缓激肽的降解
12.与AT1受体亲合力最强的是
A.氯沙坦　　　B.缬沙坦
C.坎地沙坦　　D.坎地沙坦酯
D.氯沙坦的活性代谢产物――EXP3174
13.AT1受体阻断药与ACE抑制药比较，药理作用的差异描述中错误的是
A.ACE抑制药对非ACE途径生成的AngII无作用
B.AT1受体阻断药对肾素－血管紧张素系统的阻断作用较完全
C.ACE抑制药尚可抑制激肽酶II，增加缓激肽的扩血管效应
D.AT1受体阻断药升高AngII水平，后者激动未被阻断的AT1受体对心血管系统不利
E.AT1受体阻断药引起干咳的不良反应比ACE抑制药少
(二)B型题
A.氯沙坦　　　　B.卡托普利　　
C.螺内酯　　　　D.硝苯地平　　
E.卡维洛尔
14.不能用于充血性心力衰竭
15.属AT1受体阻断药
16.结构中含有巯基
A.依拉普利　　　　　B.卡托普利　　
C.福辛普利　　　　　D.雷米普利　　
E.赖诺普利
17.口服吸收易受食物影响
18.与ACE锌配基结合的部位是次膦酸基（POO-）
A.氯沙坦　　　　　B.缬沙坦　　
C.坎地沙坦　　　　D.厄贝沙坦　　
E.替米沙坦
19.属体内活性代谢产物
20.其代谢产物比自身作用强10~40倍
(三)X型题
21.肾素－血管紧张素系统的功能包括
A.升高血压　　　　　　
B.促进血管平滑肌细胞肥大和增生
C.促进心肌肥厚与重构　
D.促进肾小球血管间质细胞增生，增加肾小球毛细胞血管压力
E.促进醛固酮分泌，增加水钠潴留
22.ACE抑制剂对糖尿病肾病患者肾脏的保护作用是指
A.降低肾小球毛细胞血管压力　　　　　　
B.扩张肾脏出球小动脉
C.抑制肾小球血管间质细胞增生　　　　
D.延缓肾功能衰竭进展
E.抑制肾小球细胞外基质蛋白积聚
23.ACE抑制剂对血流动力学的影响包括
A.扩张动静脉，降低血压
B.抑制醛固酮释放，减少水钠潴留，降低血容量
C.对心功能正常者或心衰患者均可增加心输出量
D.扩张冠状动脉和脑血管，增加心脑血流量
E.扩张肾脏出球小动脉，增加肾血流量，降低肾小球滤过率
24.需经过肝脏代谢后才具有活性的ACE抑制剂包括
A.卡托普利　　　B.依拉普利
C.雷米普利　　　D.福辛普利
E.培哚普利
25.激动AT1受体的效应包括
A.增加外周交感神经张力　　　B.促进醛固酮分泌
C.收缩血管升高血压　　　　　D.促进组织增生
E.增加肾血流量
26.应避免与补钾或留钾利尿药合用的是
A.卡托普利　　　B.依拉普利
C.地高辛　　　　D.氯沙坦
E.氢氯噻嗪
27.关于氯沙坦的描述正确的是
A.肝内5-羧酸代谢产物EXP3174比氯沙坦活性强
B.竞争性拮抗血管紧张素II
C.不引起直立性低血压
D.对血中脂质和葡萄糖含量无影响
E.降压时不引起反射性心率加快
28.卡托普利的临床用途有
A.高血压　　　　　B.心肌梗死
C.心律失常　　　　D.充血性心力衰竭
E.糖尿病性肾病
(四)英文选择题(A型题)
29.Formedbysequentialenzymaticcleavagebyrenninandthenpeptidyldipeptidase(kinaseⅡ)
A.AngiotensinIB.AngiotensinⅡ
C.ClonidineD.Losartan
E.Captopril
30.Lowersbloodpressureinhypertensivepatientsbyinhibitionofpeptidyldipeptidase
A.Indapamide
B.Amlodipine
C.Clonidine
D.Losartan
E.Captopril
三.问答题
1.简述卡托普利的药理作用及临床应用。
2.简述血管紧张素转换酶抑制剂的作用机制。
3.AT1受体阻断药与血管紧张素转化酶抑制药比较有何不同，原因是什么？
【参考答案】
1A2.D3.D4.B5.E6.B7.B8.A9.C10.B11.B12.C13.D14.D15.A16.B17.B18.C19.C20.A21.ABCDE22.ABCDE23.ABD24.BCE25.ABCD26.ABD27.ABCDE28.ABDE29.B30.E
第二十三章抗高血压药
【内容提示及教材重点】
成人血压经常≥21.3KPa（160mmHg）/12.6KPa（95mmHg）为高血压。
抗高血压药物的分类：一线用药包括：1.利尿药；2.血管紧张素I转化酶抑制及血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药；3.β受体阻断药；4.钙拮抗药；其它药物有：5.交感神经抑制药包括中枢性抗高血压药、抗去甲肾上腺素能神经末梢药、肾上腺素受体阻断药；6.扩血管药（直接舒张血管药、钾通道开放药、其他扩血管药）
（一）利尿药：中效利尿药如氢氯噻嗪、氯噻酮是基础降压药，单独使用适用轻度高血压，中重度时常与其他药物合用；高效利尿药仅短期用于高血压危象和高血压伴肾功能不全患者。注意电解质和代谢紊乱，如低血钾,高肾素,高血糖,高血脂等。
（二）钙拮抗剂：因松驰小动脉平滑肌，降低外周血管阻力而降压。降压时一般不减少心输出量和心、脑、肾血流量；不引起体位性低血压；不引起水钠潴留；一般对老年人、低肾素活性的高血压疗效较好；二氢吡啶类对血管选择性强，降压易引起反射性交感兴奋(控释剂可延长作用时间，降低反射性兴奋作用)；
（三）β受体阻断药：常用无内在活性的β受体阻断药；对支气管敏感者宜选用选择性β1受体阻断；该类药降压时作用缓慢、平稳，适用于轻、中度高血压(尤其是伴有心绞痛和脑血管疾病和心输出量和肾素活性高患者)；不引起体位性低血压；常口服给药(静脉给药因反射性交感神经兴奋，降压效果差),停药过快易至血压反跳；长期用药不产生耐受性(可长期用药)；常与利尿药、血管扩张药合用，取长补短。
（四）血管紧张素Ｉ转化酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药：ACEI如卡托普利，通过抑制整体或局部RAAS的ATⅡ形成，减少缓激肽的降解，对血管、肾发挥直接作用，并进一步影响交感神经系统及醛固酮的分泌而降压，降压时无反射性心率增快；对脂质和糖代谢无不良影响；改善血管重构，防止动脉粥样硬化；降压无耐受性；对心脏有保护作用；对肾脏有保护作用。AT1阻断药如氯沙坦等，可选择性阻断AT1受体发挥与ACEI类似的作用，注意两者的区别。
（五）中枢性抗高血压药（可乐定）：激动中枢突触后膜和外周突触前膜α2受体，激动中枢和外周I1咪唑啉受体，降低外周血管阻力而降压。可乐定可治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。一般口服用药，高血压危象应静脉滴注给药。此外，尚试用于吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒。
（六）α1肾上腺素受体阻断药如哌唑嗪，选择性阻断突触后α1受体，舒张小静脉及小动脉，降低前后负荷，降低血压。降压时不加快心率；不降低心输出量、肾血流量；易致耐受性，易至体位性低血压可引起首剂效应；松弛尿道平滑肌，减轻前列腺增生引起的排尿障碍；长期应用可降低血脂；多用于轻、中度高血压。
（七）扩血管药：肼屈嗪：为扩张小动脉的口服有效的降压药，对静脉无明显舒张作用。适用于中度高血压，常与他降压药合用，很少单用。硝普钠：为扩张小动脉和静脉的静脉注射有效的降压药，主要用于治疗高血压危象，亦用于难治性心衰。滴注时需用黑纸包裹，且药液应新鲜配制。
（八）钾通道开放药：米诺地尔、二氮嗪等钾通道开放药可促进血管平滑肌细胞膜上ATP敏感性通道开放，K+外流增加，导致细胞膜超极化，使细胞膜上电压依赖性钙通道难以激活，因而阻止了细胞外钙内流；同时又促进Na2+、Ca2+交换机制使细胞内钙外流；主要用于轻、中度高血压，与利尿药、β受体阻断药合用可提高疗效，并能减轻水肿和心率加快等副作用。
【作业测试题】

一．选择题

(一)A型题
1.血管紧张素转换酶抑制剂降压作用特点错误的是：
A.降压时伴反射性心率增快
B.对脂质和糖代谢无不良影响