3 试述肠梗阻的病理和病理生理变化
肠梗阻的病理和病理生理变化主要包括以下内容： （一）各类型的病理变化不全一致 单纯性机械性肠梗阻一旦发生，梗阻以上肠蠕动增加，以克服肠内容物通过障碍。另一方面，肠腔内因气体和液体的积贮而膨胀。肠梗阻部位愈低，时间愈长，肠膨胀愈明显。梗阻以下肠管则瘪陷、空虚或仅存积少量粪便。扩张肠管和瘪陷肠管交界处即为梗阻所在，这对手术中寻找梗阻部位甚为重要。急性完全性肠梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔压力不断升高，到一定程度时可使肠壁血运障碍。最初主要表现为静脉回流受阻，肠壁的毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。由于组织缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。随着血运障碍的发展，继而出现动脉血运受阻，血栓医学教|育网搜集整理形成，肠壁失去活力，肠管变成紫黑色。又由于肠壁变薄、缺血和通透性增加，腹腔内出现带有粪臭的渗出物。最后，肠管可缺血坏死而溃破穿孔。 （二）全身性病理生理改变 1.体液丧失 胃肠道每日有约8000ml分泌液，正常时绝大部分被再吸收。肠梗阻后，因不能进食、呕吐，使胃肠道液体大量丢失。低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；另外肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；如为肠绞窄更丢失大量血液，均导致血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调，表现为缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代谢性酸中毒等。 2.感粱和中毒 在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖而产生多种强烈的毒素。由于肠壁血运障碍或失去活力，肠道细菌移位，细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的腹膜炎和中毒。 3.休克 严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌医学教|育网搜集整理感染、中毒等，可引起严重休克。当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。 4.呼吸和循环功能障碍 肠腔膨胀使腹压增高，膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。
4 甲状腺大部切除手术中要特别注意哪些问题
1 要避免损伤喉返神经，首先要知道在哪些操作步骤中会损伤喉返神经 按操作步骤的先后来叙述，损伤多发生在：①分离上级时，如果过深及腺体背面的内侧就有可能损伤喉返神经进人喉部之前的一段。②分离腺体背面或解剖甲状腺下动脉时，如果将腺体过度拉向或推向对侧，就有可能牵动、拉伤喉返神经。③分离下级时，如果靠近气管，又过度深及腺体背面的内侧，就有可能损伤喉返神经。④分离、结扎甲状腺下动脉时如果不靠近颈总动脉，不远离腺体背面就有可能挫伤或结扎住喉返神经。⑤在预定的切除面上，用血管钳夹住腺体固有膜做标志时，如果过度的深入腺背面就有可能夹伤喉返神经。⑥在腺体切除面上止血时，如果止血钳端或贯穿缝扎太深入切除面内侧的腺组织中，就在可能夹伤或扎住喉返神经。⑦缝合切除面的边缘时，如果太深入腺体背面，就有可能扎住喉返神经。
在上述的操作步骤中，由于牵拉、挫夹而导致的喉返神经损伤、所引起的麻痹常能于术后3~6个月内恢复功能。但切断或扎住喉返神经，则引起永久性麻痹，其发生率可高1%左右。要避免在术中直接损伤喉返神经，必须熟悉喉返神经的解剖走行。喉返神经走行在气管、食管之间的沟内，并多在甲状下动脉的分支间穿过。因此，喉返神经可和甲状下动脉的分枝一起，被肿大的甲状腺腺体或者结节推向外侧，改变了它原来的走行位置，所以，分离结扎甲状腺下动脉必须远离腺体背面，靠近颈总动脉，结扎在甲状腺下动脉的主干上。
2 如何避免甲状旁腺的损伤，同样要熟悉甲状旁腺的解剖部位 甲状旁腺的数目常不一定，一般有4个，紧附在甲状腺左右两叶的背面，腺体呈圆形或卵圆形、黄褐色、质软，约大如半个赤豆。两个上甲状腺的位置较固定，部位相当于环状软骨干缘的平面。两个下甲状腺旁腺的位置较不定，常位于两叶背面，下级上方约一横指处。问题是由于甲状旁腺很难与甲状腺小结节、小囊肿或淋巴结用肉眼难区别，因此，手术要分辨和寻找甲方旁腺很不容易。尽管由于甲状旁腺的损伤纠起严重的，持久的手术搐搦病例少见，近年的资料统计其发生率约为0.3%，但一旦发生，其后果十分严重。要避免甲状旁腺的损伤，主要的一点是在切除甲状腺体时，必须保留腺体背面部分的完整。其次是结扎甲状腺下动脉应在其主干，使其分枝仍然与咽喉部、气管、食管的动脉分支相互保持着联接，以保持甲状旁腺的血液供应。
3 术后24~28小时内手术野的再出血，可以导致病人呼吸困难，甚至窒息死亡 这种情况在不少医院发生过。颈部空间小、少量的积血即可压迫气管。造成术后再出血的原因是甲状腺上动脉或较粗静脉的结扎线脱落，或者，更常见的是腺体切除面的严重渗血。手术时的仔细止血以及分别双重结扎甲状腺上动脉的前分支，是防止术后再出血的重要措施。另外在术中①在局部麻醉下，在缝合切口让病人用力咳嗽或屏气，容易发现手术野是否还有出血点，从而立即进行出血；②颈部切口的左右两端置入片状乳胶管和引流时，强调引流十分通畅。也就是说引流处的缝线不要太紧，引流管的两侧要有足够空隙，让术后的渗血容易流出。
4 喉上神经的损伤并不少见，但易被忽视 一般都损伤喉上神经外支，引起环甲肌瘫痪，以致病人的声带松软，声调低下，喉上神经的损伤多在处理甲状腺上动脉时，离上极较远，不细加分离，连着其周围组织一并结扎，就有可能将喉上神经的外支结扎在内。注意到这一点，这个并发症应可以避免的。
5 甲状腺危象的预防 至于手术的12~36小时发生的甲状腺危象，只要术前作好充分准备，待基础代谢率接近正常，循环系统情况改善后手术也是完全可以防止的。另外，在切除腺体时保留腺背面部分，使每侧残留的腺体大约如拇指的末节，这样既可避免复发，又不至导致粘液性水肿，这是每个外科医生应该掌握的。

同济医科大学博士入学考试试题  普通外科学2004年
公共课：
名解：3X4分
1.预存自体回输血：适用于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。对无感染且血细胞比容(HCT) > 30%的病人，可根据所需的预存血量，从择期手术前的一个月开始采血，每3-4天一次，每次300-400 ml，直到术前3天为止，存储采得的血液以备手术之需。术前自体血预存者必须每日补充铁剂和给予营养支持。

2.休克抑制期：微循环扩张期（休克抑制期）：毛细血管前括约肌舒张，而毛细血管后的小静脉对酸中毒的耐受性较大，仍处于收缩状态，大量血液滞留在毛细血管网内，使循环血量进一步减少；同时，毛细血管网扩大开放范围，使毛细血管容积增大，血液停滞在内，使回心血量大减，心排血量进一步降低，血压下降

3.非少尿型肾功衰：尿量正常或尿量较多的急性肾功能衰竭，其特点是尿量正常或较多，但氮质血症逐日加重乃至尿毒症，称为非少尿型急性肾功能衰竭。非少尿型急性肾衰。此型急性肾衰病人肾小管回吸收能力受损，远较肾小球滤过率降低为甚。因小球滤过液不能被小管大量回吸收，结果尿量反而增多或接近正常。但由于肾小球滤过率实际上是降低的，所以尿素氮等代谢产物仍然积储在体内，产生氮质血症以至尿毒症。

问答题
1.创伤的检查与诊断方法（13分）
首先应从整体上观察伤员状态，判断伤员的一般情况，区分伤情轻重。生命体征平稳者，可做进一步仔细检查；伤情较重者，可先着手急救，在抢救中逐步检查。1. 全身情况的检查可采取临床的一般检查步骤，应注意伤员的精神 (心理) 状态，适当劝慰以缓解其紧张情绪，取得医患间的合作。注意呼吸、脉搏、血压、体温等生命体征以及意识状态、面容、体位姿势等。如发现下列任何一项或多项表现，必须进一步深入检查：体温过低、意识失常、呼吸急促或困难、脉搏微弱、脉率过快或失律、收缩压或脉压过低、面色苍白或口唇、肢端发结等。2. 根据受伤史或某处突出的体征，详细检查。如头部伤需检查头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、神经反射、肢体运动和肌张力等；腹部伤需观察触痛、腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝区浊音和肠鸣音等；胸部伤需注意肋骨叩痛、双侧呼吸音是否对称等；四肢伤需检查肿胀、畸形或异常活动、骨擦音或骨导音、肢端脉搏等。 3. 对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。但对伤情较重者，伤口的详细 检查应在手术室进行，以保障伤员安全。对投射物 ( 如枪弹、弹片) 所致的损伤，应注意寻找入口和出口，有时伤道复杂，入口和出口不在一条线上，甚至偏离人口甚远，或无出口时，应注意内脏多处损伤的可能。
创伤检查的注意事项及时正确的创伤诊断对后续治疗具有重要的意义，但创伤病情危重者，诊断和救治的程序上有时会出现矛盾。此时，应注意以下事项:①发现危重情况如窒息、大出血、心搏骤停等，必须立即抢救，不能单纯为了检查而耽误抢救时机。②检查步骤尽量简捷，询问病史和体格检查可同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿因检查而加重损伤。③重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。例如左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛显著，而脾破裂早期症状可能被掩盖，但其后果更加严重。④接收批量伤员时，不可忽视异常安静的病人，因为有窒息、深度休克或昏迷者已不可能呼唤呻吟。⑤一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取尽早确诊。
2.脑复苏的现代概念及主要治疗方法（15分）文献
为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏。脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。 脑复苏的适应证一方面取决于初期复苏是否及时和有效，另一方面更应参照复苏过程中神经系统的体征。脑复苏的原则在于防止或缓解脑组织肿胀和水肿。脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。1.改善脑灌注：提高脑组织的血流灌注，是改善脑组织血供的关键。2.低温疗法：低温可降低颅内压和脑代谢，有降低脑耗氧量(CMRO2)、减少乳酸积聚，稳定生物膜、 保护血管内皮细胞，抑制磷酯酶活化，抑制氧自由基和脂质过氧化物反应、抑制多种内源性毒性介质释放等作用。重点头部降温及早实施，尤其在脑缺血缺氧最初10分钟内是降温关键时刻。予患者头部置冰帽和冰敷体表大血管处（如颈部、腋下几腹股沟等）及配合人工冬眠等。降温期限持续到听觉与痛觉恢复、出现四肢协调运动为止。
3.脱水疗法 ：甘露醇有减轻细胞外水肿、降低颅内压、减低血液粘稠度和自由基清除作用。对神志恢复缓慢或有颅内压者，应及时使用20%甘露醇静脉滴注，联合使用呋塞米20-40mg或地塞米松5-10mg，有助于避免或减轻渗透性利尿剂所致的反跳现象。应用中需注意防止心脏负担加重或严重脱水。4.高压氧疗法：高压氧可减轻脑水肿，降低颅内压。心跳恢复后只要血压在升压药的维持下收缩压大90 mmHg可立即进舱治疗。5.大剂量皮质激素：肾上腺皮质激素在脑复苏中的应用虽在理论上有很多优点，但临床应用仍有争议。实验研究中激素能缓解神经胶质细胞的水肿，临床经验认为激素对于神经组织水肿的预防作用似较明显，但对于已经形成的水肿，其作用则难以肯定。激素的应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100^-200 mg，以后用地塞米松20^-30 mg/24 h。一般使用3-4日即可全部停药，以免发生并发症。
专业课：3X20分
1.重症急性胰腺炎的全身、局部并发症及手术适应症。
局部并发症：胰腺脓肿，胰腺假性囊肿，胰腺坏死，内外瘘，出血
全身并发症：1.急性呼吸衰竭 2.急性肾衰竭 3.心力衰竭与心律失常 4.消化道出血 5.胰性脑病 6.败血症及真菌感染 7.高血糖 8.慢性胰腺炎
手术适应证:①不能排除其他急腹症时;②胰腺和胰周坏死组织继发感染;③经非手术治疗，病情继续恶化;④暴发性胰腺炎经过短期(24小时)非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正;⑤伴胆总管下端梗阻或胆道感染者;⑥合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。

2.肝外胆管结石的手术方式及手术方式的选择。

3.何谓胃癌根治术，其根治程度是根据什么原则划分的。
所谓根治性手术或治愈性切除是指原发肿瘤连同转移淋巴结及受累浸润的组织一并被切除，无肿瘤残存，从而有可能治愈的手术。严格地说，此种手术命名是针对手术性质而言，此是前提。在临床上，又可按其首首都而彻底性分为绝对根治术和相对根治术两种，前者是指手术清楚有足够的安全范围，如第一站淋巴结有转移，手术超越此站，做包括第二站淋巴结的清除术，而相对根治术是指淋巴结清扫，仅至已有转移的站别，而为超越此站。严格地说，已有浆膜侵犯的胃癌，由于腹腔内已有肿瘤细胞逸出种植的可能，因此即使施以根治术，也只能是相对根治术。